Moderne Diagnoseverfahren in der Kardiologie
Heute verfügt die Medizin über vielfältigere und bessere bildgebende Verfahren als jemals zuvor. Neuere nicht-invasive Untersuchungen erlauben dem Arzt nicht nur die für den Patienten geeigneten diagnostischen Eingriffe, wie die Herzkatheteruntersuchung, gezielter einzusetzen, sie ermöglichen ausserdem eine frühere Diagnose. Dennoch nimmt das Gespräch zwischen Arzt und Patient nach wie vor eine zentrale Rolle ein.

Niemand wird bestreiten, dass die Errungenschaften der modernen Technik in der Medizin ausserordentlich sind. Noch nie zuvor konnten Krankheiten so sicher erkannt und so wirksam behandelt werden, wie es die moderne Medizin vermag. Trotzdem muss die Begegnung zwischen Arzt und Patient weiterhin im Zentrum ärztlichen Handelns bleiben. Vom gegenseitigen Vertrauen hängt nämlich letztendlich ganz wesentlich der Therapieerfolg ab.


Die Rolle der Medizintechnik
Die leistungsfähigen modernen Diagnoseverfahren, insbesondere die bilderzeugenden Methoden, verleihen dem Arzt früher nicht gekannte Möglichkeiten, die Aussagen der Krankenuntersuchung zu vertiefen. Durch die körperliche Untersuchung kann er sagen: Das Herz ist gross, die linke Herzkammer ist doppelt so gross als normal. Der Ultraschall (Echokardiografie) kann erkennen: die Herzkammer hat 200 ml Volumen und eine Auswurfkapazität von 40 Prozent. Durch die körperliche Untersuchung kann man ebenfalls herausfinden, dass der obere (systolische) Druck in der Schlagader bei 130 mmHg liegt; mit dem Herzkatheter kann präzisiert werden: er liegt zum gegebenen Zeitpunkt bei 132 mmHg. Die körperliche Untersuchung liefert halbquantitative Ergebnisse, die Technik genaue Zahlen.


Elektrokardiogramm – das bekannteste Diagnoseverfahren
Man unterscheidet das Ruhe-EKG (Elektrokardiogramm), bei welchem die Aufzeichnung nur kurze Zeit dauert, vom Langzeit-EGK, das die Herztätigkeit während zirka 24 Stunden registriert. Das sind unter normalen Lebensbedingungen etwa 100 000 Schläge. Während der Überwachung trägt der Patient einen kleinen Kassettenrekorder bei sich, der jeden Impuls aufzeichnet. Bei der Auswertung ist dem Arzt der Computer behilflich. Die Kontrolle eines 24-Stunden-EKGs dauert etwa zwanzig Minuten.

Um einen genaueren Eindruck von der Belastbarkeit des Herzens und Kreislaufsystems zu erhalten oder wenn eine koronare Herzkrankheit oder ein früherer Herzinfarkt vermutet werden, wird nach dem Ruhe-EKG ein Belastungs-EKG (Ergometrie) durchgeführt. Während der Patient sich auf einem Fahrrad-Ergometer, einem Laufband oder mit Armkurbeln betätigt, werden die Herzstromkurve (EKG), der Blutdruck und der Puls gemessen. Der Arzt überwacht die Aufzeichnungen, um allfällige Probleme (z.B. Herzschmerz) sofort registrieren zu können. Nach Abbruch des Versuchs wird zudem die Erholungsfähigkeit des Herzens aufgezeichnet (Wie schnell normalisieren sich Puls und Blutdruck usw.?). Das Belastungs-EKG gibt dem Arzt Auskunft über:

  • die körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten
  • Durchblutungsstörungen des Herzmuskels
  • Herzrhythmusstörungen, die erst unter Belastung auftreten oder dabei verschwinden
  • fehlenden oder zu starken Anstieg von Blutdruck und Puls
  • die Wirkung bestimmter Medikamente während der Belastung.



Die Echokardiografie
Ultraschallverfahren benutzen keine Strahlung. Statt dessen werden ein hochfrequenter, unhörbarer Schallstrahl und eine ausgefeilte Computerauswertung eingesetzt. Mit Ultraschall kann Bewegung in den inneren Organen ebenso dargestellt werden wie das Strömen des Blutes. Die Echokardiografie (Herzultraschall, siehe Foto Seite 10) ist besonders geeignet, um die Funktion und Grösse der Herzkammern sowie die Herzklappen darzustellen. Bei der Diagnostik verengter Halsschlagadern oder erweiterter Arterien (Aneurysmen) ist diese Methode ebenfalls sehr hilfreich.

Die transthorakale Ultraschalluntersuchung ist schmerzfrei. Der Patient liegt entspannt auf dem Untersuchungstisch, während der Arzt mit einem stabförmigem Gerät (Transducer) von verschiedenen Positionen auf dem Brustkorb das Herz des Patienten untersucht. Meist dauert eine solche Untersuchung zirka 30 Minuten. Für bestimmte Fragestellungen oder wenn die Untersuchung durch den Brustkasten (z.B. beatmeter Patient auf der Intensivstation) nur schlecht vorgenommen werden kann, besteht die Möglichkeit, den Transducer in die Speiseröhre und den Magen einzuführen («Schluckecho» oder transösophageale Echokardiografie). Auf diese Weise kann vor allem der linke Vorhof gut eingesehen werden. Das ist besonders nach einem Hirnschlag wichtig, weil die Abgangsstelle des Blutgerinnsels häufig dort liegt. Auch sonst nicht sichtbare Veränderungen der Herzklappen, beispielsweise bei Entzündung oder Missbildungen der Wand zwischen den Vorhöfen, können auf diese Weise erfasst werden.

Kann ein Patient wegen orthopädischer (z.B. Hüftarthrose) oder anderer Probleme kein Belastungs-EKG durchführen oder ist das Ergebnis dieser Untersuchung nicht schlüssig, steht dem Arzt die Stress-Echokardiografie zur Verfügung. Bei dieser kann nämlich die Belastung nicht nur auf einem Laufband, einem Fahrrad- oder Liegeergometer, sondern allein mit einem (nebenwirkungsarmen) Medikament durchgeführt werden. Eine bisher verborgene Durchblutungsstörung des Herzmuskels wird damit frühzeitig erkannt.


Die Herzkatheteruntersuchung
Die Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiografie) ist die zentrale invasive Untersuchung, um den Zustand der Herzkranzgefässe (Koronararterien) zu beurteilen. Sie ist sehr aufwändig und nicht völlig risikolos. Deshalb sollte diese Untersuchung nur durchgeführt werden, wenn sie unbedingt erforderlich ist, um das weitere Vorgehen festzulegen, und alle nicht-invasiven Untersuchungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind.

Unter örtlicher Betäubung wird über einen kleinen Einstich in der Leiste ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) in Gegenstromrichtung durch die Hauptschlagader zum Herzen vorgeschoben. In bestimmten Herzabschnitten können mit dem Katheter die Druckverhältnisse registriert und die Sauerstoffsättigung des Blutes bestimmt werden. Durch den Katheter wird dann gut verträgliches Röntgenkontrastmittel in die Koronararterien gespritzt, um diese Gefässe auf dem Röntgenfilm darzustellen. Verengte Stellen (Stenosen) oder Verschlüsse können nun auf einem Bildschirm abgebildet und einwandfrei diagnostiziert werden. Die Untersuchung dauert meist eine halbe bis eine Stunde, kann sich aber bei komplizierten Gefässveränderungen wesentlich verlängern.


Computer- und Magnetresonanztomografie
Kaum eine Frage interessiert Herzpatienten mehr als die, ob neuere Verfahren den Herzkatheter überflüssig machen. Im Fernsehen, in Zeitschriften und Zeitungen wird immer wieder behauptet, dass neuere Methoden wie die Computertomografie und die Magnetresonanztomografie die Herzkatheteruntersuchung ablösen könnten. Was kann der Herzpatient von diesen Methoden erwarten?

Bei der Magnetresonanztomografie (CMR) werden die Wasserstoffkerne (Protonen), die in grosser Zahl in allen Geweben, auch in den im Blut fliessenden Zellen, vorkommen, in ein Magnetfeld gebracht. Dadurch ändern die Protonen ihre Ausrichtung je nach Gewebedichte. Nach Abschalten des Magnetfeldes ändert sich die Ausrichtung erneut, und die Protonen erreichen nach und nach wieder ihre ursprüngliche Position. Mit einer aufwändigen Technik kann mit diesen Änderungen der Protonenausrichtung ein Bild des untersuchten Gewebes, beispielsweise des Herzmuskels, hergestellt werden. Darüber hinaus – und das ist die Stärke der CMR – lassen sich die Funktion des Herzens und der Blutfluss in den Herzkranzgefässen überprüfen.

Mit der CMR wurde eine Reihe von Untersuchungen durchgeführt, die Verengungen in den Herzkranzgefässen darstellen sollten. Die bisher erreichten Ergebnisse zeigen aber in 25 Prozent der Fälle eine unzureichende Bildqualität. Selbst da, wo die Bildqualität gut ist, können die Verengungen an den Koronararterien nicht zuverlässig erkannt werden. Die Fortschritte, die in den letzten Jahren realisiert wurden, lassen jedoch hoffen, dass die CMR in einigen Jahren für die Darstellung der Herzkranzgefässe geeignet sein wird. Da sowohl die Gefässe wie die Geschwindigkeit des Blutflusses damit dargestellt werden können, wird diese Methode möglicherweise in Zukunft eine wichtige Rolle bei der Abklärung der koronaren Herzkrankheit einnehmen.

Bei der Computertomografie (CT) werden Bilder mit Hilfe der klassischen Röntgentechnik aufgenommen. Die Strukturen des Herzens lassen sich mit dem CT sehr genau auflösen. Weil das Herz sich bewegt, ist es wichtig, wie rasch die Einzelbilder aufgenommen werden können, damit das Bild nicht verwackelt. Je nach CTTechnik beträgt die zeitliche Auflösung zwischen einer Drittel- und einer Zehntelsekunde.

Mit dem CT kann der Kalkanteil in den Herzkranzgefässen exakt bestimmt werden. Mit zunehmenden Verkalkungen steigt die Wahrscheinlichkeit von Gefässverengungen. Bisher wurde das Verfahren in wissenschaftlichen Studien eingesetzt, denn noch ist unklar, ob der Nachweis von Kalk Rückschlüsse auf die Prognose der koronaren Herzkrankheit erlaubt. Der Kontrastmittelfluss in verkalkten Gefässabschnitten kann nämlich nicht sicher beurteilt werden, weil zwar die Verkalkung feststellbar ist, jedoch nicht sicher gesagt werden kann, ob an der betreffenden Stelle auch Verengungen vorliegen. Ein weiteres Problem stellt die pulsierende Herzbewegung dar. Denn trotz beachtlicher qualitativer Verbesserungen können die Bilder wegen ihrer Unschärfe immer noch nicht mit der Herzkatheteruntersuchung konkurrieren. Es wird also weiterer Fortschritte bedürfen, damit die CT die invasive Herzkatheteruntersuchung dereinst ersetzen kann.



Autor:
Dr. Niklaus Hess, Oberarzt Kardiologie an der Medizinischen Universitätsklinik Bruderholz



Dieser Artikel ist erschienen in „Herz und Kreislauf“4/2002, S. 8-11,
Herausgeberin: Schweizerischen Herzstiftung (www.swissheart.ch)